EPILEPSIEAMBULANZ

Leitung

 

Prof. Dr. med. H. Feistner

Dr. med. Friedhelm C. Schmitt (seit 2009)

 

Ärztliche Mitarbeiter

 

Dr. med. Julia Matzen

Dr. med. Andras Szentkuti (bis 2009)

 

Die Epilepsieambulanz – als Bestandteil der Klinik für Neurologie – befasst sich mit der Diagnostik und Therapie von Anfallserkrankungen. Während dieser ausschließlich ambulanten Betreuung werden Patienten mit anfallsartig auftretenden Erkrankungen untersucht, die jeweiligen erforderlichen diagnostischen Schritte in die Wege geleitet und entsprechende Behandlungsempfehlungen gegeben. Wenn dies notwendig ist, werden die Patienten dem stationären Bereich der Klinik für Neurologie zugeführt.

 

In den Jahren 2007 und 2009 fanden in der Sprechstunde jeweils über 500 Patientenkontakte (d.h. über 200 individuelle Patienten) statt; die Patienten werden von den niedergelassenen Nervenärzten und Neurologen in die Spezialambulanz zugewiesen. Hierbei handelt es sich sowohl um Patienten mit erstmaligem Auftreten einer anfallsartigen Störung, so dass als Diœ erentialdiagnose ein epileptischer Anfall in Erwägung gezogen wurde, wie auch schwierig zu therapierende Epilepsiepatienten. Kontrollierte Verlaufsstudien mit großen Patientenkohorten haben gezeigt, dass etwas weniger als 40 % aller Epilepsiepatienten eine Anfallsfreiheit mittels Pharmakotherapie erreichen können (Kwan et al., 2000). Dies würde in Magdeburg bei einer geschätzten Inzidenz von 0,7 % (Hirtz et al., 2007) über 600 Patienten ergeben. Pharmakoresistenz ist also ein dominierendes Ž ema in der Epilepsie-Spezialambulanz.

 

Die für jeden Patienten individuellen Folgen ihrer Erkrankung stehen ebenfalls im Zentrum unserer Beachtung : so findet in Kooperation mit EURAP (www.eurap.de) eine Evaluierung und individuelle Beratung von Frauen, die an Epilepsie erkrankt sind und Schwanger geworden sind statt. Zum anderen bilden sozialmedizinische Fragestellungen – am wichtigsten ist hier sicherlich die Zulassung zum Führen eines Kraftfahrzeuges – einen besonderen Schwerpunkt in der Beratung der Patienten. Des Weiteren wird für besondere Fragen im sozialen Bereich, z. B. Vor- und Nachteile eines Schwerbehindertenausweises, berufliche Förderungsmöglichkeiten oder die Initiierung einer epilepsiespezi¤ schen Rehabilitationsmaßnahme, eine Beratung durch den häuslichen Sozialdienst in die Wege geleitet.

 

Besonderer Wert wird auf die Kooperation mit den niedergelassenen Kolleginnen und Kollegen gelegt. So erfolgen eine zeitnahe Befundübermittlung und ein intensiver fachlicher wie auch epilepsiezentrierter Kontakt. Die Patienten oder/und deren Angehörige können während der Öffnungszeiten (7:30 – 16:00 Uhr, werktags) die Epilepsieambulanz erreichen, um Befunde zu erfragen, unerwartete Veränderungen zu berichten oder z. B. die Medikation neu anzupassen.

 

Das elektrophysiologische Labor der Klinik hat vier EEG-/ Polygraphie-Ableitsysteme und ein mobiles EEG-Ableitsystem zur Verfügung. Hier stehen zwei papierlose und ein konventionelles analoges EEG-Gerät sowie ein Mehrkanalsystem mit 64 Ableitungen zur Verfügung. Zwei digitale 16-Kanal-Ableitsysteme dienen der mobilen Langzeit-Aufzeichnung des EEGs. Stationär erlaubt eine synchrone Video-EEG-Doppelbildaufzeichnung für bis zu 48 h eine genauere syndromale Einschätzung der Anfälle. Eine zusätzliche Erweiterung der diagnostischen Möglichkeiten besteht durch die 2009 eingerichtete stationäre Video-EEG Einheit (2-3 Betten), die einen praechirurgischen Standart entsprechen. Hierdurch wird eine mehrtägige, digitale Video- EEG-Doppelbildaufzeichnung mit 24stündiger Überwachung möglich, um z.B. die genaue Lokalisation des Anfallsursprungs zu bestimmen. Zudem können so diœ erenzierte Aussage zur Anfallsfrequenz und Anfallsgenese gemacht werden (fokale vs. Idiopathische Epilepsie, nicht-epileptische psychogene Anfälle).

 

Es erfolgt am Klinikum ansässigen Instituts für Neuroradiologie die erforderliche, epilepsiespezi¤ sche cerebrale Bildgebung. Zudem können – wie bei Epilepsiepatienten oft notwendig – neuropsychologische Untersuchungen bzgl. kognitiver Leistungen, Gedächtnis- und Sprachleistungen durchgeführt werden. Das im Klinikum ebenfalls ansässige Institut für Pharmakologie stellt für fast alle zugelassenen Antiepileptika Serumspiegelbestimmungen zur Verfügung. Falls die Indikation besteht (z.B. im Laufe des praechirurgischen Monitorings) stehen auch zusätzliche diagnostische Mittel zur Verfügung (z.B. interiklates SPECT, 7-Tesla MRT, MEG).

 

Therapie

 

Schwerpunkt der Behandlung in der Epilepsieambulanz ist sicherlich eine diœ erenzierte Pharmakotherapie, die das Ziel hat den Patienten so optimal einzustellen, dass er nebenwirkungsfrei keine Anfälle mehr hat. Man schätzt, dass ca. 1/6 aller Patienten in einer Epilepsie-Spezialambulanz für ein Jahr anfallsfrei werden kann, ca. 20 % können durch eine diœ erenzierte Pharmakotherapie noch eine signifikante Anfallsreduktion erreichen (Luciano et al., 2007). Andere Maßnahmen sind z.B. eine Anpassung von Lebensgewohnheiten und Verhaltensweisen, die den Patienten u. a. mit dem modulierten MOSES-Programm vermittelt werden.

 

In der Ambulanz werden ebenfalls Patienten identifiziert, die potentielle Kandidaten für ein resektives epilepsiechirurgisches Verfahren sind. Diese wurden bislang für weitere diagnostische Maßnahmen an eines der überregionalen tertiären Epilepsiezentren weitervermittelt. Seit Mai 2009 ist ein non-invasives praechirurgischges Video-EEG-Monitoring aber auch in unserer Klinik möglich (s.o.). Zunehmend finden auch neuromodulative Verfahren weitere Verbreitung in der Therapie von Epilepsieerkrankungen, so dass Patienten mit Vagus-Nerv-Stimulatoren schon lange kontinuierlich in der Epilepsieambulanz betreut werden. Seit 2009 kann Ihnen auch der operative Eingriœ in unserer Klinik angeboten werden.

 

Wissenschaft

 

Exemplarisch sollen drei zwischen 2007 und 2009 begonnene Forschungsvorhaben hier vorgestellt werden

 

1. Iktale autonome Funktionsstörungen sind eher selten (z.B. 3,9 % in einer Kohorte von 420 Patienten mit pharmakoresistenden Epilepsien in Stefan et al., 2002). Auch weisen tierexperimentelle Arbeiten auf eine autonome Funktionsstörung während einer excessiven langandauernden epileptischen Aktivität hin (Schmitt, 2008). Im Besonderen werden iktale kardiale Manifestationen, wie zum Beispiel die iktale Bradykardie, für das Auftreten des sog. „Sudden Death in Epilepsy“ (SUDEP) verantwortlich gemacht. Möglicherweise findet bei der iktalen Bradykardie mit einem erhöhten Vagotonus eine insuffiziente Gegenregulation durch den Sympathikus statt. Für diesen Vorgang wird u.a. eine transsynaptische Degeneration postganglionärer Neurone aufgrund der lange bestehenden exzessiven interiktalen und iktalen Aktivität im epileptischen Fokus diskutiert. Für diesen Pathomechanismus spricht der Befund eines kardialen MIBG-SPECT bei einem Patienten mit einer iktalen Bradykardie(siehe Bild 1 und 2): hier zeigte sich eine verminderte kardiale sympathische Innervation (Matzen et al., in press).


Abbildung 1

 

 

Minute 2:00:

delta-Herd re temporal

EKG: SR 72/min,

klinisch: unauœ ällig

Minute 15:29:

theta-Rhythmisierung re temporal

EKG: SR 72/min

klinisch: unauœ ällig

Minute 16:19: sharp waves re. temporal,

EKG: Bradykardie

klinisch: Geruchssensation

time of EEG: 2:00

right temporal, slowing (theta)

EKG: SR 72/min,

no clinical signs

time of EEG: 15:29 right temporal rhytmical

seizure pattern

EKG: SR 72/min,

no clinical signs

time of EEG: 16:19

right temproal sharp waves

EKG: bradycardia

clinical signs: olfactory sensations

 

 

Minute 16:43: flache delta-Aktivität

EKG: Asystolie

klinisch: Bewusstlosigkeit mit Myoklonien

Minute 17:09: Allgemeinveränderung

EKG: SR 64/min, klein

klinisch: Wiedererlangung des Bewusstseins

Minute 17:20: alpha-Rhythmus, delta-Herd re emporal

EKG: SR 80/min

klinisch: wach

time of EEG: 16: 43 Attenuated activity (delta) EKG: asystolie

clinical signs: LOC with generalized myoclonia

time of EEG: 17:09 generalized slowing

EKG: SR 64/min

clinical signs: patients recains conciousness

time of EEG: 17:20 occipital alpha rhythm, right temproal slowing

EKG: SR 80/min

clinical signs: patient awake

Abbildung 2:

 

 

MetaIodidBenzylGuanidin-SPECT: kardiale sympathische Innervation herabgesetzt

 

2. Die syndromale Unterscheidung zwischen den sogenannten idiopathischen Epilepsieformen und den fokalen Epilepsieformen aufgrund anamnestischer Angaben, bzw. den klinischen und elektroenzephalographischen Befunden ist schwierig. Voraussetzung ist dabei aber, dass die Patienten vorher ein MRT mit epilepsiespezifischer Technik bekommen haben. Auch für Patienten mit sogenannten kryptogenen Epilepsien, d. h. Epilepsieformen, die eindeutig fokale Charakteristika haben (Klinik und/oder EEG), aber keinen pathologischen Befund im kraniellen MRT (heutiger Standart: 1,5-Tesla) haben, können unter Umständen von einem Hochfeldkernspintomogramm (3- bzw. 7-Tesla) pro¤ tieren, vorausgesetzt in allen kraniellen MRT Untersuchungen wurde eine fachgerechte, epilepsiespezifische Untersuchungstechnik und Befundung durchgeführt. Ggf. können den Patienten andere therapeutische Maßnahmen angeboten werden. Aus diesem Grund werden seit 2008 auch Epilepsiepatienten der hiesigen Spezialambulanz in das Projekt „Bildgebung mit 7-Tesla-MRT an Patienten mit verschiedenen neurologischen Krankheitsbildern“ miteingebunden.

 

3. Die Tiefe Hirnstimulation hat sich als ein wirkungsvolles Therapieverfahren für Erkrankungen mit Bewegungsstörungen (Parkinsonerkrankung, Dystonie, Tic-Störungen etc.) etablieren können. Wie zahlreiche Untersuchungen belegen, ist diese Operation ein sicheres und etabliertes Verfahren mit nur geringen Risiken für den Patienten (z. B. Voges et al., 2006). Sowohl tierexperimentelle Arbeiten (z.B. Mirski et al., 1997) wie auch unverblindete Pilotstudien (z. B. Lee et al., 2006) weisen auf einen antikonvulsiven Effekt der chronischen Stimulation der beiden Ncl. anteriores thalami hin. Erste Ergebnisse einer multizentrischen Studie in USA (siehe auch http://clinicaltrials.gov/) zeigen ebenfalls positive Ergebnisse. In diesem Zusammenhang wurde ein Forschungsvorhaben unter Führung der hiesigen Klinik für Stereotaktische Neurochirurgie (Direktor: Prof. Voges) bei der Ethikkommission eingereicht. Primäres Ziel ist dabei die Beurteilung eines antikonvulsiven Effektes durch Stimulation eines oder mehrerer subkortikaler Zielstrukturen. Ein sekundäres Ziel ist die Bestimmung von Effekten durch die Tiefe Hirnstimulation auf kognitive Funktionen, dem psychopathologischen Befund und die Lebensqualität von Epilepsiepatienten.

 

Abbildung / Figure 3: Abbildung / Figure 4:

Beispiel für Patient mit beidseitigen Anfallsursprung und daher potentieller Kandidat für DBS

 

  • 53 Jahre alt
  • seit dem 4. Lebensjahr Temporallappenepilepsie
  • anamnestsich bekannte Anfälle: epigastrische Auren, komplexfokale Anfälle und Grand mal
  • nachgewiesene multiple Pharmakoresi‹ enz
  • im MRT: linksseitige Hippocampusatrophie (siehe oben)

Example for patient with bilateral seizure onset and therefore potential candidate for DBS

 

  • 53 years old
  • temporal lobe epilepsy since the age of 4
  • known seizures: epigastric auras, complex-focal seizures and grand mal
  • confirmed pharmakoresi‹ ance to multiple AEDs
  • in MRI: atrophy of left hippocampal region (see above)

 

Abbildung 5:

 

EEG

Klinisch

links (fronto-)temporales-Anfallsmuster

epigastrische Aura -> komplex-fokalen Anfall

EEG

clinically

left (fronto-) temporal seizure pattern

epigastric aura -> complex-focal seizure

 

 

 

Abbildung 6:

 

EEG

Klinisch

rechts (fronto-)temporales-Anfallsmuster

epigastrische Aura -> komplex-fokalen Anfall

EEG

clinically

right (fronto-) temporal seizure pattern

epigastric aura -> complex-focal seizure

 

 

 

Kontakt

 

Otto-von-Guericke-Universität

Universitätsklinik für Neurologie

und Universitätsklinik für Stereotaktische Neurochirurgie
Universitätsklinikum Magdeburg A.ö.R
Leipziger Str. 44
39120 Magdeburg,

Deutschland

 

Tel: (0391) 67-15031